*****县民政局：

我叫*****，男，**岁，住******.全家****人，其中，********（写清家里成员的情况），全家生活仅靠******.虽然我一直努力克服困难，但由于******（贫困的原因），家庭依然一贫如洗，无力交纳孩子上学费用，也无力承担*****的医疗费用。无奈之下，只能请求党和政府，对我伸出援助之手，帮我渡过难关。如果申请得到批准，我将牢记并教育孩子们，永远不忘党和政府的恩情，竭尽所能回报社会，为社会主义建设事业做出他们应有的贡献。

申请人：

二O一一年 月 日